訪問リハビリマッサージ問合せ表の説明
この制度は、慢性化した複雑な病歴と多彩な症状でお悩みの方から、多くの情報を入手する為に創設しました。
・医療保険適応の流れ
訪問リハビリマッサージ問合せ表を、送信またはFAXにてお送りください
（お電話でも受け付け可能です。電話：0299-82-8935）
当院からご連絡をさし上げ相談員がお伺いします。 (ご連絡がない場合はお手数ですがお電話をお願い致します）
かかりつけのお医者様に書類を書いていただきます。（手続きは当院で行います。）
患者様に適した施術を行います。
FAX番号 ０２９９−８２−８９０２
訪問リハビリマッサージ問合せ表
名前（ひらがな）：
名前（漢字）：
郵便番号：
（半角）
住所：
電話番号：
（半角）
生年月日：
明治
大正
昭和
平成
（年/月/日）
性別：
男
女
職業：
主訴：
（訪問リハビリマッサージで治療して欲しい症状、及び発病から現在に至るまでの現況をお書き下さい。）
既往歴：
（現在までの病歴と、その経過をお書き下さい）
現症：
（食欲、便通、睡眠、身長・体重等の一般的な健康状態をお書き下さい）
該当事項：
以下の事項に該当する項目に印を付けて下さい（複数可）
日常生活動作が困難な方、または困難になってきている方。
普段の運動不足により筋肉が低下している方。
脳梗塞などの脳疾患により身体に麻痺のある方、障害のある方。
関節の痛みや変形、拘縮のある方。
寝たきり状態の方、または寝たきりに近い状態の方。
退院後も継続的にリハビリを受けたい方。（マッサージを主体に運動療法も実施します）
痛みやしびれを緩和したい方。
その他の身体の問題などで、医師の同意により医療マッサージが必要な方。
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